各市(縣)區醫療保障局、民政局、財政局、衛生健康委員會(huì )、退役軍人事務(wù)局、鄉村振興局、大數據管理局、城市運行管理中心、總工會(huì )、殘疾人聯(lián)合會(huì )，新吳區民政衛健局、無(wú)錫經(jīng)開(kāi)區社會(huì )事業(yè)局，國家稅務(wù)總局各市(縣)區稅務(wù)局：

　　為貫徹落實(shí)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）精神，現將《〈市政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)〉實(shí)施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

　　無(wú)錫市醫療保障局                無(wú)錫市民政局

　　無(wú)錫市財政局                    無(wú)錫市衛生健康委員會(huì )

　　無(wú)錫市退役軍人事務(wù)局        無(wú)錫市鄉村振興局

　　無(wú)錫市大數據管理局            無(wú)錫市城市運行管理中心

　　無(wú)錫市總工會(huì )                         無(wú)錫市殘疾人聯(lián)合會(huì )

　　國家稅務(wù)總局無(wú)錫市稅務(wù)局

　　2022年12月

《市政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》實(shí)施細則

　　第一條  為進(jìn)一步提升醫療救助水平，切實(shí)保障困難對象基本醫療權益，根據《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）精神，結合《市政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“實(shí)施意見(jiàn)”）要求，特制定本細則。

　　第二條  醫療救助遵循以下基本原則

　?。ㄒ唬┩凶〉拙€(xiàn)。綜合救助對象醫療費用支出、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學(xué)合理制定救助措施，確保其獲得必需的基本醫療衛生服務(wù)；救助水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應。

　?。ǘ┙y籌銜接。加強醫療救助與基本醫療保險、補充醫療保險、疾病應急救助、慈善救助及各類(lèi)商業(yè)補充醫療保險等制度的有效銜接，形成制度合力，實(shí)現政府救助與社會(huì )力量參與的高效聯(lián)動(dòng)和良性互動(dòng)。

　?。ㄈ┕_(kāi)公正。公開(kāi)救助政策、工作程序、救助對象以及實(shí)施情況，主動(dòng)接受群眾和社會(huì )監督，確保過(guò)程公開(kāi)透明、結果公平公正。

　?。ㄋ模└咝П憬?。優(yōu)化救助流程，簡(jiǎn)化結算程序，提升信息化水平，增強救助時(shí)效，發(fā)揮“救急難”整體功能。

　　第三條  醫療救助以醫保結算年度為救助年度，采取參保資助和醫療費用救助相結合的方式進(jìn)行。

　　第四條  醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。醫療救助對象是指具有本市戶(hù)籍，同時(shí)參加本市基本醫療保險，并經(jīng)市民政局、退役軍人事務(wù)局、總工會(huì )和殘聯(lián)等部門(mén)認定的下列人員：特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受?chē)覔嵝粞a助的優(yōu)撫對象（具體指在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象以及在鄉60周歲以上、之前未享受烈士子女待遇的部分烈士子女），享受民政部門(mén)定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，設區市、縣（市、區）總工會(huì )核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有本地戶(hù)籍的臨時(shí)救助對象中的大重病患者，持有縣級以上殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》，登記為一級、二級的肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和視力殘疾且無(wú)業(yè)的重度殘疾人員（含多重殘疾，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“符合條件的重度殘疾人”），以及設區市人民政府規定的其他特殊困難人員。法律、法規、規章和上級文件對醫療救助對象有新規定的，從其規定。

　　第五條  “實(shí)施意見(jiàn)”中持有縣級以上殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》，登記為一級、二級的肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和視力殘疾且無(wú)業(yè)的重度殘疾人員（含多重殘疾），具體指參加我市居民醫療保險的上述對象，由市殘聯(lián)部門(mén)進(jìn)行認定并在上傳信息時(shí)做好標記。醫保經(jīng)辦機構配合做好上述對象的居民醫保參保情況標注等相關(guān)工作。江陰、宜興參照執行。

　　第六條  醫療救助待遇標準。

　?。ㄒ唬┵Y助參保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實(shí)城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助：對特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、符合條件的享受?chē)覔嵝粞a助的優(yōu)撫對象（具體指在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象以及在鄉60周歲以上、之前未享受烈士子女待遇的部分烈士子女）、享受民政部門(mén)定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工給予全額資助參保；對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有本地戶(hù)籍的臨時(shí)救助對象中的大重病患者、符合條件的重度殘疾人，以及設區市人民政府規定的其他特殊困難人員按照統籌地區個(gè)人繳費標準的100%給予定額資助參保。對未參保的新增救助對象，及時(shí)資助參保，免除待遇等待期，減免當年繳納的下一年度個(gè)人繳費。

　?。ǘ┽t療費用救助。分類(lèi)設定年度救助比例，對全額資助參保對象及設區市、縣（市、區）總工會(huì )核定的特困職工不設起付標準，按85%的比例救助，其中特困人員、困境兒童中的孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養兒童給予100%救助；定額資助參保對象不設起付標準，按70%的比例救助。普通門(mén)診救助限額1萬(wàn)元；門(mén)診慢性病、特殊疾病和住院共用救助限額，年度救助限額（以下簡(jiǎn)稱(chēng)救助限額）為30萬(wàn)元。

　?。ㄈ┩械妆Ｕ洗胧?。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個(gè)人負擔仍然較重的，年度個(gè)人負擔6000元以上部分給予傾斜救助，救助比例為60%。

　　第七條  醫療救助對象因特殊情況未參加基本醫療保險的，由本人提出申請，經(jīng)醫療救助相關(guān)職能部門(mén)會(huì )商后進(jìn)行補參保，并享受當年度相應基本醫保及醫療救助等待遇。城鄉居民基本醫療保險集中征繳期間退出救助資格的對象不享受下年度資助參保，也不享受醫療費用救助待遇；對于集中征繳期間退出救助資格的對象未能及時(shí)參保的，原則上自行參?？擅獬用襻t保待遇等待期。

　　第八條  醫療救助資金管理。依托醫療保障信息結算平臺，對醫療救助對象給予的醫療救助金實(shí)行實(shí)時(shí)核報、即看即補。醫療救助對象在定點(diǎn)醫療機構就診，發(fā)生的醫療救助費用，由定點(diǎn)醫療機構先行墊付，醫保部門(mén)在規定期限內審核后，直接由定點(diǎn)醫療機構與醫保經(jīng)辦機構按月結算。醫保經(jīng)辦機構根據醫療機構救助支出情況，經(jīng)審核匯總后向財政部門(mén)申請資金撥付，財政部門(mén)及時(shí)撥付資金。

　　第九條  醫療救助程序。市民政局、退役軍人事務(wù)局、總工會(huì )、殘聯(lián)等部門(mén)按屬地管理、動(dòng)態(tài)調整的原則，分別負責醫療救助對象名單認定工作（市殘聯(lián)部門(mén)結合醫保經(jīng)辦機構標注結果對是否無(wú)業(yè)進(jìn)行標記）。各認定部門(mén)每月月底前將符合要求的全量數據(確定本地戶(hù)籍和生存狀態(tài)后)推送至無(wú)錫城市大數據中心，并于每月25日前將新增對象名單電子版和蓋章紙質(zhì)版（人員信息數據庫自動(dòng)對接后無(wú)需報送）報送醫保經(jīng)辦機構，經(jīng)辦機構每月從無(wú)錫城市大數據中心下載經(jīng)過(guò)比對的數據信息后，在醫保信息平臺對新增或退出對象信息及時(shí)進(jìn)行比對和動(dòng)態(tài)調整。城鄉居民基本醫療保險集中征繳期間，以上相關(guān)部門(mén)應于每年12月20日前將最新認定對象數據推送無(wú)錫城市大數據中心，同時(shí)將紙質(zhì)版和電子版名單報送醫保經(jīng)辦機構。江陰、宜興參照執行。

　　第十條  醫療救助保障創(chuàng )新。引入商保公司參與經(jīng)辦服務(wù)，重點(diǎn)做好醫療救助互聯(lián)互通和動(dòng)態(tài)維護等工作，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置，做好費用監控、稽查審核，保證資金安全，提高醫療救助資金使用績(jì)效水平。協(xié)同建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，提高綜合服務(wù)管理水平。創(chuàng )新醫療救助保障工作，市醫保局提出方案相關(guān)部門(mén)同意后由醫保經(jīng)辦部門(mén)承辦。

　　第十一條  醫療救助對象（參保人員）應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動(dòng)出示接受查驗。參保人員有權要求定點(diǎn)醫藥機構如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料。

　　醫療救助對象（參保人員）應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

　　醫療救助對象（參保人員）應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受；不得利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

　　醫療救助對象（參保人員）有權要求醫療保障經(jīng)辦機構提供醫療保障咨詢(xún)服務(wù)，對醫療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。

　　第十二條  對違反相關(guān)規定的個(gè)人或定點(diǎn)醫藥機構參照《醫療保障基金使用監督管理條例》及定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。

　　第十三條  對于“實(shí)施意見(jiàn)”2023年1月1日實(shí)施后，有關(guān)身份類(lèi)別歸類(lèi)或待遇享受等問(wèn)題，由認定部門(mén)和醫保等部門(mén)妥善處理。

來(lái)源：待遇保障和醫藥服務(wù)管理處