一、背景意義

　　建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制，是《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》作出的重大決策。2021年4月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）印發(fā)，通過(guò)增強門(mén)診共濟保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法、規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍、加強監督管理、完善與門(mén)診共濟保障相應的付費機制等五項措施進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫療費用負擔。2021年12月，《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）印發(fā)。要求建立并完善職工醫保普通門(mén)診費用統籌保障機制、增強門(mén)診共濟保障功能，改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法，規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。并同步完善配套機制，加強醫?；鸨O督管理、優(yōu)化醫藥服務(wù)管理和醫保公共服務(wù)、完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。

　　二、主要內容

　?。ㄒ唬┩晟坡毠めt保普通門(mén)診費用統籌保障機制

　　2023年1月1日起，起付標準調整到不高于無(wú)錫市2021年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員年平均工資的1%；最高支付限額調整到無(wú)錫市2021年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員年平均工資的8%左右，政策范圍內醫療費用統籌基金支付比例不低于60%。

　　支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，按照省統一的處方流轉平臺部署，逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫療機構一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

　　提供門(mén)診統籌醫保服務(wù)的定點(diǎn)醫藥機構范圍由市醫保局根據國家和省有關(guān)管理要求進(jìn)行調整。參保職工在符合條件的其他定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的普通門(mén)診醫療費用支付限額，可由市醫保局在最高支付限額內另行確定。

　?。ǘ┮幏堵毠めt保門(mén)診慢性病、特殊病保障

　　按照全省統一的門(mén)診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)門(mén)診慢特?。┲贫?，逐步規范我市門(mén)診慢特病病種范圍和保障待遇，原則上各地不得自行增加門(mén)診慢特病病種，具體政策由市醫療保障局會(huì )市財政局、市衛生健康委員會(huì )等部門(mén)另行制定。不斷健全門(mén)診共濟保障機制，通過(guò)完善職工醫保普通門(mén)診統籌保障待遇，引導門(mén)診慢性病保障逐步過(guò)渡至按門(mén)診統籌保障。

　?。ㄈ└倪M(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法

　　2023年1月1日起，在職職工個(gè)人賬戶(hù)每月由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準按照本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；2023年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶(hù)按照2022年本人個(gè)人賬戶(hù)劃撥規模定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入額度統一調整到2023年無(wú)錫市基本養老金平均水平的2.5%。調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診待遇。

　?。ㄋ模┮幏秱€(gè)人賬戶(hù)使用范圍

　　個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用和門(mén)診統籌起付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。醫療器械和醫用耗材的范圍由省統一制定。個(gè)人賬戶(hù)資金可以用于參保人員參加職工大額醫療費用補助（或大病保險）、長(cháng)期護理保險等的個(gè)人繳費，探索個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　建立健全相應配套機制

　　加強醫?；鸨O督管理，強化對醫保相關(guān)的醫療行為和醫療費用監管。優(yōu)化醫藥服務(wù)管理和醫保公共服務(wù)，完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制，發(fā)揮醫保藥品支付標準導向作用。創(chuàng )新門(mén)診就醫服務(wù)管理辦法，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，推進(jìn)門(mén)診統籌基金總額預算管理，深化與門(mén)診共濟保障機制相適應的門(mén)診醫保支付方式改革。

來(lái)源：無(wú)錫市醫療保障局