各市（縣）、區人民政府，市各有關(guān)單位：

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號），進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保障（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫療費用負擔，結合我市實(shí)際，經(jīng)市政府同意，現制定如下實(shí)施方案。

　　一、總體要求

　　認真貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院、省委省政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的部署要求，加快醫療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節改革，按照“保障基本、平穩過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”的原則，將門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現制度更加公平更可持續。

　　二、主要措施

　?。ㄒ唬┩晟坡毠めt保普通門(mén)診費用統籌保障機制

　　門(mén)診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合基本醫療保險政策范圍的普通門(mén)診費用，超過(guò)起付標準的，納入門(mén)診統籌基金支付范圍。門(mén)診統籌待遇標準根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。

　　2023年1月1日起，在職和退休人員年度起付標準分別調整到500元、300元。在社區衛生服務(wù)機構就醫的，在職和退休人員門(mén)診統籌基金支付比例分別為80%、90%；在一、二級醫療機構就醫的，在職和退休人員門(mén)診統籌基金支付比例分別為70%、75%；在三級醫療機構就醫的，在職和退休人員門(mén)診統籌基金支付比例分別為60%、65%。一個(gè)年度內，在職和退休人員政策范圍內醫療費用最高支付限額分別為9000元、10000元。

　　支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，按照省統一的處方流轉平臺部署，逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫療機構一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

　　提供門(mén)診統籌醫保服務(wù)的定點(diǎn)醫藥機構范圍由市醫保局根據國家和省有關(guān)管理要求進(jìn)行調整。參保職工在符合條件的其他定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的普通門(mén)診醫療費用支付限額，可由市醫保局在最高支付限額內另行確定。

　?。ǘ┮幏堵毠めt保門(mén)診慢性病、特殊病保障

　　按照全省統一的門(mén)診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)門(mén)診慢特?。┲贫?，逐步規范我市門(mén)診慢特病病種范圍和保障待遇，原則上各地不得自行增加門(mén)診慢特病病種，具體政策由市醫療保障局會(huì )市財政局、市衛生健康委員會(huì )等部門(mén)另行制定。不斷健全門(mén)診共濟保障機制，通過(guò)完善職工醫保普通門(mén)診統籌保障待遇，引導門(mén)診慢性病保障逐步過(guò)渡至按門(mén)診統籌保障。

　?。ㄈ└倪M(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法

　　科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶(hù)計入辦法和計入水平。2023年1月1日起，在職職工個(gè)人賬戶(hù)每月由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準按照本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；2023年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶(hù)按照2022年本人個(gè)人賬戶(hù)劃撥規模按原注資方式定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入額度統一調整到2023年無(wú)錫市基本養老金平均水平的2.5%。調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診待遇。

　?。ㄋ模┮幏秱€(gè)人賬戶(hù)使用范圍

　　個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用和門(mén)診統籌起付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。醫療器械和醫用耗材的范圍由省統一制定。個(gè)人賬戶(hù)資金可以用于參保人員參加職工大額醫療費用補助（或大病保險）、長(cháng)期護理保險等的個(gè)人繳費，探索個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　三、配套機制

　?。ㄒ唬┘訌娽t?；鸨O督管理。

　　完善管理服務(wù)措施，創(chuàng )新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫?；鸱€定運行，充分發(fā)揮保障功能。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處門(mén)診過(guò)度醫療、不合理用藥等違法違規行為。加強基金稽核制度和內控制度建設。健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，做好收支信息統計，全面掌握個(gè)人賬戶(hù)使用流向和門(mén)診醫療費用保障具體情況。將門(mén)診統籌基金使用情況納入定點(diǎn)醫藥機構和參保人員醫保信用信息管理。建立醫?；鸢踩揽貦C制以及個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，取消個(gè)人賬戶(hù)在定點(diǎn)零售藥店使用次數限制，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核，防止個(gè)人賬戶(hù)套現、超范圍使用等違規現象。將門(mén)診醫療費用納入全省統一醫?；鹬悄鼙O控范圍，完善智能監控系統知識庫和規則庫，健全門(mén)診費用智能監控手段，充分運用大數據、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現智能監控疑點(diǎn)早發(fā)現和早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高基金綜合監管水平，確?；鸢踩咝?、合理使用。

　?。ǘ﹥?yōu)化醫藥服務(wù)管理和醫保公共服務(wù)。

　　建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，積極推進(jìn)談判藥品落地，做好單獨支付藥品費用與門(mén)診統籌政策銜接?？茖W(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用價(jià)格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。鼓勵定點(diǎn)零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)納入保障范圍。

　　完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理，將門(mén)診醫藥服務(wù)納入協(xié)議管理內容。創(chuàng )新門(mén)診就醫服務(wù)管理辦法，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。發(fā)揮門(mén)診共濟保障機制作用和改革系統集成作用，促進(jìn)基層醫療衛生服務(wù)體系健全完善。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理等，引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診。結合完善門(mén)診慢特病管理措施，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療及轉診等行為。加快全省統一的醫療保障信息平臺建設，推進(jìn)門(mén)診費用異地就醫直接結算，強化異地就醫門(mén)診費用聯(lián)動(dòng)監管。

　?。ㄈ┩晟婆c門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。

　　嚴格執行醫?；痤A算管理制度，完善門(mén)診統籌基金總額預算管理，深化與門(mén)診共濟保障機制相適應的門(mén)診醫保支付方式改革。針對門(mén)診醫療服務(wù)特點(diǎn)，創(chuàng )新醫保支付政策和管理。對基層醫療機構門(mén)診服務(wù)，探索按人頭付費為主的付費方式；對門(mén)診慢特病，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費。

　　四、組織實(shí)施

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。

　　建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。各地各單位要高度重視，切實(shí)加強領(lǐng)導，建立協(xié)調機制，抓好工作落實(shí)。市醫保局、市財政局要會(huì )同相關(guān)部門(mén)加強對各市（縣）、區的工作指導，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。

　?。ǘ┓e極穩妥推進(jìn)。

　　各市（縣）要按照本辦法要求，統籌安排、科學(xué)決策，推進(jìn)改革舉措落實(shí)，穩步實(shí)現改革目標。結合本地實(shí)際，同步做好區域內其他醫療保障對象的待遇平衡和銜接，進(jìn)一步細化政策措施，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過(guò)渡。同時(shí)做好縣域內醫?；鹂傤~預算管理，維護基金安全、平穩運行。

　?。ㄈ┳⒅匦麄饕龑?。

　　創(chuàng )新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

來(lái)源：無(wú)錫市司法局